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儿童睡眠问卷（PSQ）
北京同仁医院睡眠医学中心
*
孩子姓名
*
孩子年龄（岁）
*
孩子身高（CM）
*
孩子体重（Kg）
A.晚上时间与睡觉习惯
睡觉时您的孩子是否...
*
曾经打鼾
是
否
不知道
*
打鼾超过一半的时间
是
否
不知道
*
常常打鼾
是
否
不知道
*
大声打鼾
是
否
不知道
*
用力呼吸或呼吸声很大
是
否
不知道
*
呼吸困难或要挣扎呼吸
是
否
不知道
您有没有...
*
见过您小孩晚上呼吸终止？
是
否
不知道
如果有，请描述当时的情形：
*
担心过您小孩呼吸中止的情形吗？
是
否
不知道
*
需要摇醒您的小孩让他呼吸吗？
是
否
不知道
*
您小孩在醒来时伴随有打鼾的声音
是
否
不知道
您的小孩是否...
*
睡眠不安稳
是
否
不知道
*
睡觉时脚步会有抽动的情形
是
否
不知道
*
生长疼痛（腿部不明原因疼痛）
是
否
不知道
*
生长疼痛是在床上最厉害？
是
否
不知道
当您小孩在睡觉时，你你是否见过...
*
一只脚或双脚短暂抽动
是
否
不知道
*
有规律的抽动（例如：每隔20秒至40秒）
是
否
不知道
在晚间，您的小孩是否常常...
*
流汗；或睡衣常常因流汗而湿掉
是
否
不知道
*
下床（任何原因）
是
否
不知道
*
起床上厕所
是
否
不知道
如果有，大概每晚多少次？
*
睡觉时会把嘴巴打开
是
否
不知道
*
经常鼻塞
是
否
不知道
*
是否有任何过敏症状影响他用鼻子呼吸
是
否
不知道
您的小孩是否...
*
在白天经常用嘴巴呼吸
是
否
不知道
*
早上起床时有口干情形
是
否
不知道
*
晚上时抱怨肚子疼痛
是
否
不知道
*
晚上喉咙会有灼热感
是
否
不知道
*
在晚上会磨牙
是
否
不知道
*
偶尔有晚上尿床情形
是
否
不知道
*
曾经梦游
是
否
不知道
*
曾经说梦话
是
否
不知道
*
平均一星期至少一次噩梦
是
否
不知道
*
曾经在半夜起床大喊
是
否
不知道
*
您的小孩曾经在夜间出现走动或出现一些行为，让您觉得他好像不完全睡着，也不是醒着
是
否
不知道
如果有，请描述：
*
很难入睡的感觉
是
否
不知道
大概需要花多久时间才能睡着（分钟）
*
当在就寝时间时，您小孩是否有反抗或不好的行为出现
是
否
不知道
您的小孩是否...
*
在睡前撞头或摇晃身体
是
否
不知道
*
晚上起床平均超过两次
是
否
不知道
*
在夜间起床后有困难入睡的情形
是
否
不知道
*
早上很早起床然后很难再入睡
是
否
不知道
*
您小孩睡觉时间是否每天都不同
是
否
不知道
*
您小孩起床时间是否每天都不同
是
否
不知道
您小孩通常在什么时间...
晚上上床睡觉的时间
时
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
分
00
01
02
03
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05
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07
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38
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40
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49
50
51
52
53
54
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56
57
58
59
周末或假日晚上上床睡觉的时间
时
00
01
02
03
04
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07
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:
分
00
01
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51
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53
54
55
56
57
58
59
早上起床的时间
时
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
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18
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:
分
00
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03
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59
周末或假日早上起床的时间
时
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
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:
分
00
01
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54
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56
57
58
59
B.白天的行为与其他可能的问题
您的小孩是否...
*
起床时感觉不清醒（睡眠不足的样子）
是
否
不知道
*
白天会很想睡觉
是
否
不知道
*
您的小孩是否会抱怨白天很想睡？
是
否
不知道
*
老师或其他人曾经说过您的小孩白天出现想睡觉的情形
是
否
不知道
*
您的小孩是否有午睡的习惯
是
否
不知道
*
您的小孩是否很难叫醒
是
否
不知道
*
您的小孩早上起床是否有头痛的感觉
是
否
不知道
*
您的小孩平均每个月至少有一次头痛
是
否
不知道
*
您的小孩在出生之后是否有停止正常生长
是
否
不知道
如果有，请描述：
*
您的小孩是否有切除扁桃体
是
否
不知道
如果有，是什么时候切除的？
您的小孩是否曾经
*
任何种情况下曾经造成呼吸困难
是
否
不知道
如果有，请描述：
*
曾经动手术吗？
是
否
不知道
如果有，呼吸困难的情形是否在手术的前、中、后发生过？
是
否
不知道
*
曾经因大笑或惊讶，或情绪起伏时突然感觉脚或手或身体其他肌肉麻痹或无力感
是
否
不知道
*
在床上虽然醒了，但是短时间内不能移动自己
是
否
不知道
*
您的小孩是否有一种很难抗拒想睡午觉的念头而使他停下手边的工作或事情去睡觉
是
否
不知道
*
您的小孩是否曾经在睡前或起来前有一种仿佛在孟经理的感觉？（好像看见或听见东西）
是
否
不知道
*
您的小孩在平常时间是否有饮用含咖啡因的饮料（可乐、茶、咖啡）？
是
否
不知道
如果有，每天几杯？
*
您的小孩在平常时间是否用一些不合法的药品？
是
否
不知道
如果有，是使用哪一种？
多常用？
*
您的小孩在平常时间是否有抽香烟、无烟烟草或其他烟草类用品？
是
否
不知道
如果有，是使用哪一种？
多常用？
*
您的小孩超重吗？
是
否
不知道
如果有，是什么时候开始的？（几岁）
*
是否有医生曾经告诉过您，您小孩的口腔顶部比较高且窄？
是
否
不知道
*
您的小孩是否有用过一种叫“利他能Ritalin”的药物
是
否
不知道
*
是否有医生说过您的小孩有“注意力缺陷症”或“多动症”
是
否
不知道
C.注意力不足症状及多动/冲动症状
您的小孩是否...
*
无法注意到小细节或因粗心大意使学校功课、工作或其他活动发生错误。
是
否
不知道
*
在工作或游戏活动中无法持续维持注意力
是
否
不知道
*
和别人说话时，似乎没在听。
是
否
不知道
*
无法完成老师或家长交办事务，包括学校课业、家务等。（非违抗性行为或因不了解而使得交代的工作无法完成）
是
否
不知道
*
缺乏组织能力。
是
否
不知道
*
常避免、不喜欢或拒绝参与需持续使用脑力的工作，如学校工作或家庭作业。
是
否
不知道
*
容易遗失或忘了工作或有序所需的东西，如：玩具、铅笔、书等。
是
否
不知道
*
容易被外界刺激所吸引
是
否
不知道
*
容易忘记每日常规活动，需大人时常提醒。
是
否
不知道
*
在座位上无法安静地坐着，身体扭来扭去。
是
否
不知道
*
在课堂中长离席，坐不住。
是
否
不知道
*
在教室或活动场合中不适宜的跑、跳及爬高等。
是
否
不知道
*
无法安静地参与游戏及休闲活动。
是
否
不知道
*
不停地动（很像发动的马达）
是
否
不知道
*
话多（经常不间断地持续说话）
是
否
不知道
*
问题尚未问完前，便抢先答题。
是
否
不知道
*
不能轮流等待（在需轮流的地方，无法耐心的等待）
是
否
不知道
*
常中断或干扰其他人，如：插嘴或打断别人。
是
否
不知道
D.其他资料
*
1.如果您现在正在医院，您的小孩是因为什么原因要看医生呢？
2.如果您的小孩有长期性的身体问题，请举出三个你觉得最重要的部分？
3.医生曾经怀疑或说明您的小孩有睡眠问题吗？请把每项症状问题列出发生的时间以及现在症状是否仍然存在
4.请列出您小孩任何生理、心理、精神情感或行为问题。请把每项症状问题列出发生的时间以及现在症状是否仍然存在
5.请列出您小孩的兄弟、姐妹或父母是否有睡眠或行为的问题（如果有请列出）
E.其他意见
请写出以上没提到但您觉得重要的部分，也请在下面写出以上问题您想要补充的细节。
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